Wichtige Selbsteinschätzung

Wichtige Selbsteinschätzung vor dem Krankenhausaufenthalt (stationär oder ambulant). Vor jedem Aufsuchen des Krankenhauses ist dieses Formular aktuell zwingend auszufüllen.
Bitte alle mit ✲ markierten Felder ausfüllen.

Symptome: ✲
keine Symptome
Husten
Auswurf
Rhinitis (Nasenlaufen)
Gliederschmerzen
Fieber > 37,5°C
Halsschmerz
Schüttelfrost
Abgeschlagenheit
Durchfall
Kopfschmerzen
Schneller außer Atem
Schmerzen beim Atmen
Luftnot in Ruhe
kein Geruchssinn
kein Geschmackssinn
Zutreffendes bitte ankreuzen

Symptombeginn am/seit:

Leben Sie in einer Gemeinschaftseinrichtung?(Pflegeheim, Reha Klinik, JVA, Asylheim, Betreutes Wohnen, Behinderteneinrichtungen): ✲

ja nein

Wenn ja, Name der Einrichtung:

Sind Sie in den letzten 14 Tagen in ein Risikogebiet verreist?: ✲

ja nein

Haben Sie einen Abstrich erhalten?:

ja nein

Abstrichergebnis:

positiv negativ

	Hatten Sie Kontakt zu einem bestätigten Corona-Fall?: ✲	Wann?:
	ja nein

	Hatten Sie Kontakt zu einem Corona-Verdachtsfall?: ✲	Wann?:
	ja nein

	Stehen Sie unter häuslicher Quarantäne?: ✲
	ja nein

E-Mail-Adresse: ✲

Geben Sie hier Ihre persönliche E-Mailadresse ein. Es wird Ihnen ein QR-Code beim Klick auf den Button 'absenden' zugemailt. Diesen bringen Sie in ausgedruckter Form oder auf ihrem Mobiltelefon mit zum Krankenhaus.

Sicherheitsabfrage: ✲
dv re =
Buchstaben ohne Leerzeichen eintragen.