Wichtige Selbsteinschätzung vor dem Krankenhausaufenthalt (stationär oder ambulant). Vor jedem Aufsuchen des Krankenhauses ist dieses Formular aktuell zwingend auszufüllen. Bitte alle mit ✲ markierten Felder ausfüllen.
Symptome: ✲ keine Symptome Husten Auswurf Rhinitis (Nasenlaufen) Gliederschmerzen Fieber > 37,5°C Halsschmerz Schüttelfrost Abgeschlagenheit Durchfall Kopfschmerzen Schneller außer Atem Schmerzen beim Atmen Luftnot in Ruhe kein Geruchssinn kein Geschmackssinn Zutreffendes bitte ankreuzen
Symptombeginn am/seit:
Leben Sie in einer Gemeinschaftseinrichtung?(Pflegeheim, Reha Klinik, JVA, Asylheim, Betreutes Wohnen, Behinderteneinrichtungen): ✲ ja nein
Wenn ja, Name der Einrichtung:
Sind Sie in den letzten 14 Tagen in ein Risikogebiet verreist?: ✲ ja nein
Haben Sie einen Abstrich erhalten?: ja nein
Abstrichergebnis: positiv negativ
E-Mail-Adresse: ✲ Geben Sie hier Ihre persönliche E-Mailadresse ein. Es wird Ihnen ein QR-Code beim Klick auf den Button 'absenden' zugemailt. Diesen bringen Sie in ausgedruckter Form oder auf ihrem Mobiltelefon mit zum Krankenhaus.
Sicherheitsabfrage: ✲ hl va = Buchstaben ohne Leerzeichen eintragen.
