Wichtige Selbsteinschätzung

Wichtige Selbsteinschätzung vor dem Krankenhausaufenthalt (stationär oder ambulant). Vor jedem Aufsuchen des Krankenhauses ist dieses Formular aktuell zwingend auszufüllen.
Bitte alle mit markierten Felder ausfüllen.

Symptome:
















Zutreffendes bitte ankreuzen

Leben Sie in einer Gemeinschaftseinrichtung?(Pflegeheim, Reha Klinik, JVA, Asylheim, Betreutes Wohnen, Behinderteneinrichtungen):

   

Sind Sie in den letzten 14 Tagen in ein Risikogebiet verreist?:

   

Haben Sie einen Abstrich erhalten?:

   

Abstrichergebnis:

   

  Hatten Sie Kontakt zu einem bestätigten Corona-Fall?:        Wann?:
     
 
  Hatten Sie Kontakt zu einem Corona-Verdachtsfall?:        Wann?:
 
   
 
  Stehen Sie unter häuslicher Quarantäne?:       
 
   


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